印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。 記載日
患者様の個人情報は当院においての医療サービスにのみ利用し、他に利用する事はありません
氏名
ふりがな
生年月日
大正/昭和/平成
未婚
離婚
既婚
死別
住所
-
TEL
携帯
記入者
記入者
本日受診することになったおもな症状は?
いつ頃から? どのような症状が?
今までにかかったおもな病気、ケガ、手術は? / 特にありません
はい/(どんな病気・ケガですか?)
現在、仕事されていますか?/ いいえ
はい 正社員年目 パート アルバイト その他
現在、他院にかかっていますか?/かかっていない
かかっている
何科ですか?
心療内科・精神科
自立支援医療の申請 あり / 精神障害者手帳 あり
療育手帳 あり / 障害年金受給 あり
現在、飲んでいるお薬がありますか?/いいえ
はい
お薬名 内容
今までに薬や食べ物に対するアレルギーがありますか?(じんましんなど)
いいえ
/はい お薬はどんな薬?
食べ物は何ですか?
現在、妊娠は? していない 不明 しているヶ月
酒やタバコは飲まれますか?
アルコール
飲まない
飲む
どのくらい?
タバコ
吸わない
吸う
どのくらい?
印刷する ゆう心と体のクリニック TEL 092-584-1501