ここでは、あなたの不眠症をチェックしてみましょう
1.
夜は何時に床につきますか?
時間
2.
夜は何時に寝付きましたか?
時間
3.
朝は何時に目が覚めますか?
時間
4.
朝は何時に床を離れますか?
時間
5.
平均睡眠時間は何時間くらいですか?
時間
6.
思いあたることにチェックをして下さい
寝つきが悪くなかなか眠れない
夜中に何度も目をさます
眠りが浅く眠った気がしない
朝早くから目が覚めてしまう
7.
日中に眠ることがありますか?
時間
8.
ご相談になりたいことをご記入下さい。
不眠を感じられている場合、このまま印刷してご来院時に受付にお渡し下さい。
お名前
苗字だけで結構です
住所(市、区)
例：大野城市
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男性/
女性
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歳
ご記入ありがとうございました。
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ゆう心と体のクリニック
TEL092-584-1501
